评价竞争药物之间孰优孰劣最简单的双重维度就是疗效和安全性。2012年初，问题胶囊事件出现后，很多企业在之后的营销宣传中强调“安全源于检验”或“安全源于生产”的药品质量管理理念。当然，更多的企业在营销宣传中会重点阐述自己临床疗效的优越性：临床观察类的文章已经不在话下，循证医学才是王道。然而，辉瑞公司却在2012年各种学术会议上宣传“质量源于结构”的概念，并且以3个心血管疾病用药为具体实例，剖析药物分子结构本身所具有的疗效和安全方面的优势，从本质上凸显产品差异性，让医生心服口服。
调脂药销量冠军：立普妥
所谓药物“品类”就是指同类品种的作用机理相同。比如他汀类药物作用机理都有抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶而起到降低胆固醇的功效。上市销售的洛伐他汀（美降之）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、阿托伐他汀（立普妥）和瑞舒伐他汀（可定），全部都因为具有共同的二羟基庚酸基团而被称为他汀，这是药物命名的基本原则。为什么立普妥能够成为众多他汀中的销售冠军？辉瑞公司从其分子结构中找到了依据：
1.快速起效的原因源于其结构中独特的取代基
立普妥的母体结构由吡咯环与三个苯环相连，脂溶性很强，因此，它进入肝细胞的速率比其他的他汀快，血药浓度达峰的时间最短，仅1~2小时，而舒降之是4小时，可定也要3~5小时。依据这个特点，立普妥开展了临床上特别关注“快速起效”的PCI围手术期用药研究，证实了他汀“快速获益”的优势。比如，ARMYDA研究中，立普妥干预组使心肌梗死下降81%，主要不良心脏事件下降88%。
2.强效且作用时间长的原因源于其活性代谢产物
立普妥在体内代谢时，三个苯环上的其中一个会生成对羟基苯和临羟基苯，这两个代谢产物的功效更厉害。第一，它们整体上降低LDL-C的能力与母体相当，都可以在血管壁和肝脏内直接抑制胆固醇的合成，进一步研究证实，立普妥对HMG-CoA还原酶的循环抑制活性约70%归功于其代谢产物。第二，它们还能够灭活细胞膜上的氧自由基，发挥抗氧化作用，这种功效是立普妥母体和其他他汀都不具备的能力，比如，可定以原形起降低LDL-C作用，但原形抗氧化作用弱，而代谢产物基本上无活性。第三，它们的半衰期更长，达20~30小时，这样就使得立普妥不仅起效快，而且作用时间长。一般的药物通常是起效快，作用时间短，类似立普妥这种起效快、作用时间长的药物，实属罕见。
3.安全性高源于其羟基活性代谢产物
与立普妥同一年上市的西立伐他汀（拜斯亭）因为出现多个横纹肌溶解病例而退市，FDA也对某些他汀的肌肉安全性提出过警告。一般来说，脂溶性强的他汀肌肉安全性都存在问题，但立普妥却表现出良好的肌肉安全性，为什么呢？立普妥的苯环结构发生羟基化后，水溶性大大增加。水脂兼溶的特点使得立普妥堪称完美。统计44项立普妥的研究，共16500例患者使用立普妥，肌痛发生率为4%，且无1例肌炎或横纹肌溶解病例出现。
降压药销量冠军：络活喜
尽管高血压药物的势头这些年来让位给ARB类，但在中国，CCB类仍然独领风骚，其中络活喜是公认的降压药“东方不败”，在与拜新同和波依定的竞争中，始终处于上风。2012年，辉瑞公司启动了中国慢病管理质量促进项目（GreatChina），宣传高血压是卒中、冠心病的重要危险因素，冠心病患者的血压管理需要遵从“平稳降压，有效改善远期预后”。这是治疗理念的更新，辉瑞当然要在这个新治疗理念下更加凸显络活喜的优势，让其冠军地位牢不可破。怎么做？最佳的途径是宣传其独特的分子结构。
1.血管保护作用源于其独特的分子结构
络活喜是苯磺酸氨氯地平。在生理pH水平下，苯磺酸氨氯地平的二氢吡啶环带正电荷，从而保证其不仅充分地与血管平滑肌细胞膜上的钙通道受体结合，更使得这个二氢吡啶环置于胆固醇的核心附近。这有什么意义呢？如此可以有效地抑制泡沫细胞形成的关键步骤，即低密度脂蛋白的聚集！他汀可以降低低密度脂蛋白的合成，而络活喜是抑制这些脂蛋白的聚集，它们在抗动脉粥样硬化方面相得益彰。很重要的是，其他降压药没有这种独特的分子结构，所以也不具备络活喜这种血管保护作用——隔离了其他CCB的“类效应”。
2.抗动脉粥样硬化的功效独立于其降压作用
高血压是心血管疾病的危险因素之一，已经患有心血管疾病如冠心病的患者，其治疗需求不仅仅是降低血压，还要稳定斑块，最终减少心血管事件，这是治疗的根本目的。络活喜带正电荷的独特分子结构，通过一系列的研究，证实其抗动脉粥样硬化的功效包括如下的作用：增加脂质的抗氧化能力；抑制平滑肌细胞增殖和迁移；抑制细胞因子诱导的内皮细胞凋亡；调节血管细胞因子表达和细胞外基质形成。更有意义的是，这些作用不是因为降压产生，而是独立于降压之外的功效，这些功效带给心血管患者的利益是稳定斑块，并且最终减少心血管事件。
3.成为唯一具有最广泛冠心病适应症的长效CCB
正因为络活喜依据其分子结构中这种带正电荷的独特性具有的治疗优势，2011年，SFDA更新了它的中文说明书，明确认可其在降压外，还能够应用于：慢性稳定性心绞痛的对症治疗，可单独应用或与其他抗心绞痛药物联合应用；确诊或可疑的血管痉挛性心绞痛的治疗，单独应用或与其他抗心绞痛药物联合应用；经血管造影证实为冠心病患者的治疗。这种唯一性的分子结构引导出唯一的“最广泛冠心病适应症”，无疑为产品的临床推广奠定无与伦比的优势。
ARB集团第7个新军：敖坦
中国市场这些年上市了多种ARB类降压药。根据品牌营销专家的理论，市场竞争的结局，同类产品排名第四及之后的品种很难生存。而敖坦（奥美沙坦）已经是中国市场的第七个沙坦，它该如何加入到竞争行列，并最终赢得胜利呢？辉瑞公司2012年接手这个品种的营销代理权后，从其分子结构中的两条侧链入手，借助前些年红火的王家卫电影《2046》，也以2046作为产品的特征，让人一目了然。
1.两条侧链使AT1受体0激活
这个概念的第一步是，阐明AT1受体的激活机制有两个途径，一是心脏局部产生的血管紧张素II（AngII）通过自分泌或旁分泌机制作用于AT1受体并使之激活（俗称化学激活）；二是心脏肌细胞的机械牵张也会直接激活AT1受体，介导心肌肥厚（俗称机械激活）。第二步，明确ACEI的作用机制是第一条途径的抑制，也是所有ARB的作用机制，即ARB共同的联苯四咪唑环起到这种抑制化学激活的功效。第三步，指出能够抑制第二条途径的ARB只有奥美沙坦、氯沙坦和坎地沙坦，因为这3个药物结构在联苯四咪唑环上还有羧基侧链，这个羧基侧链抑制AT1受体的机械激活。
2.两条侧链有4个位点紧密结合AT1受体
理解这项内容的步骤是：排除了其他成分后，剩下来就是比较奥美沙坦与氯沙坦和坎地沙坦结构上的异同。很明显，奥美沙坦在联苯四咪唑环上除了羧基侧链外，还有羟基侧链，这是其他6个ARB都没有的。这种独特双链结构可以跟AT1受体上的4个位点结合，产生对AT1受体化学激活和机械激活的完全抑制。也就是说，氯沙坦和坎地沙坦在机械激活方面，只有2个位点的结合，而奥美沙坦是4个位点的结合，抑制能力大大超越前者。
3.两条侧链在临床功效方面比其他6个ARB都具优势
我们再梳理一下逻辑：如果只比较抑制化学激活的能力，这6个ARB都差不多；如果再比较抑制机械激活的能力，就剩下奥美沙坦、氯沙坦和坎地沙坦了。在这3个成分的化学结构中，因为只有奥美沙坦的联苯四咪唑环上有两条侧链，而这两条侧链可以和AT1受体的4个侧链牢固地结合，所以相比较其他6个ARB药物，唯有敖坦能够强力地完全阻断机械激活的可能性，从而最大程度抑制患者的心肌肥厚进展。事实上，目前公布的循证研究证实敖坦有以下功效：明显逆转血管管壁肥厚；有效逆转动脉粥样硬化斑块；迅速降低血浆炎症因子水平；强力降低高血压患者左室肥厚进展。
结语<<<
这些年，处方药营销的焦点似乎都注重临床循证医学研究的结果，认为那是最关键的竞争宣传点。然而，不同的临床研究方案、不同的事件终点选择其实要真正比较出同类品种的差异并不容易，所以治疗指南上只有品类的推荐，做不到品种优劣的评价。辉瑞公司2012年以“质量源于结构”为主题的营销宣传，让药物之间的比较从最基本的分子结构入手，可谓正本清源之举，回归到竞争的基本点。
来源：医药经济报 作者：董国平
