北京大学教授、医改专家李玲 2003年春夏之交，归国学者李玲拖着箱子走进北京大学西门。这里是她接下来十年工作和生活的地方，但开端显得很冷清：无论街上还是学校里，都是空荡荡的，大白天也人影稀少，车辆严禁进入校园。 在“非典”带来的高度戒备和恐慌气氛中，这个全世界最有活力的国家的心脏一度近乎停跳。在李玲眼中，“到处都封着，所有门都关着，所有聚会都取消，整个城市的经济几乎骤然就停下来了”。 在美国生活17年，已经取得马里兰州立大学的经济学终身教职之后，李玲应北京大学中国经济研究中心的邀请回国，填补这个教研团队在医疗卫生经济学方面的空白。离开美国之前，中国发生疫情的消息已经传遍世界，但情况究竟有多严重，控制到何种程度，只能凭想象。马里兰州政府向居民发出通知，告诫每个人“不许到中国去，去了一切责任自负”。 当时在中国之外的许多人还不知道疫情流行已近尾声。而在回国不久的李玲眼里，最终留下印象的仅仅是：中国政府力量非常强大，“又是一场举国上下的严防死守”，很快就把这场危机给化解了。 危机意味着什么，又改变了什么，她是后来才体会到。
因为“非典”，原医改方案“悬崖勒马” 回国后，除了担任教职，李玲开始承接学校和国家的科研任务。下基层调研时，她才发现，自己的专业领域在国家的统计簿上，究竟处于怎样的地位。 “问一个地方领导，特别是县委书记、县长，报起所有的经济数据来如数家珍——多少GDP，多少产值，甚至多少牛多少羊，恨不得多少鸡都能给你报出来。但是你问跟人相关的数据，比如婴儿死亡率多少，孕产妇死亡率多少，人均预期寿命多长，他们不知道。我就觉得挺纳闷的，然后一想：喔，它们跟GDP没关系，因为GDP不算人哪。” 更进一步了解基层情况之后，她意识到，在“非典”面前的中国其实曾经是很幸运的。如果疫情不是仅仅在几个体系健全、动员能力强的大城市蔓延，而是深入了乡村，情况会不堪设想，因为基层服务体系“已经完全垮掉了”。 “2003年回国时，老百姓看病贵看病难是一大抱怨，当时发改委已经几乎要出台一个文件，参照国企改革，抓大放小，留几所医院，然后其他的全部给卖掉。” 基本医疗服务并不挣钱，甚至赔钱。如果比照国企改革，医疗资源将在市场的自然配置下，大幅度向城市倾斜，基层将逐渐变成一个空壳，面对“非典”这样的公共卫生危机将不堪一击。这个过程实际上已经自发进行了相当一段时间，但看到它的风险的人并不太多。在那份文件一锤定音之前，“非典”来了。 “非典”之后，医改悬崖勒马，内部争议声四起。“当时吵的，哇——”李玲回忆，“整个就开始讨论医改应该往哪个方向走，更深刻地反思：医疗卫生领域的改革能不能照搬经济领域的、国有企业的改革来做？政府和市场的职能和边界是什么？” 整个国家的发展方向也发生了明显的变化。2003年7月，时任中共中央总书记胡锦涛提出科学发展观，随后在党的十七大写入党章，成为新的国家发展指导思想。核心就是从过去的全面集中发展经济，转变为以人为本，科学发展，经济和社会发展统筹兼顾。 “‘非典’其实是推动了新时期国家发展理念和方向的转型。我觉得，这个影响是了不得的。”李玲说。
最重要的经验：保基础体系，不是应急 “非典”疫情发生时，全中国最繁华的几个城市成为严防死守之地，仅北京就累计隔离观察三万多人。疫情最严重时，有些地方甚至会隔离没有任何病征、仅仅只是来自疫区的人。这种恐慌下的区别对待并不只发生在中国内部，也发生在当时的国际社会。 “要说在前面的是，当时国际上批评中国的声音、‘中国崩溃论’其实是高于认同中国崛起的声音的。”“非典”爆发之初，身在国外的李玲，对此深有感受，“当时中国政治形象很差，不少人都说中国这次搞不成了，完蛋了，对你所有的人员来往、货运来往都要封锁——当时国外也有输入病例，纽约、多伦多都死了人，国际影响非常坏。” 国际形象一旦受损，挽回起来就非一日之功。但正如事先难以预料一场“非典”会带来如此大的损失一样，修复它的契机也出现在令人意外的地方。 “最大的一个例子就是上海。上海当时1500万人口，人口密度这么大的一个城市，‘非典’没有死一个人，整个组织工作做得非常好。但是其他城市比如香港、纽约、多伦多，都有死亡案例。所以当时国际社会还是有点刮目相看，就是：哇，这种组织管理能力很了不得。” 李玲认识2003年时担任上海市卫生局局长的刘俊。在她印象里，这是一个非常重视公共卫生制度建设的官员。而上海之所以能零伤亡打赢“非典”战役，她认为也应归功于完善的基础设施和社区机能：“你到上海去以后，居委会老太太就端着一张板凳坐到你家门口(笑)，这么着把所有可能传播病毒的传染源都给你隔绝了。这就是靠人，不是靠什么工具、药物，那时候没药可治，最好的方法就是切断感染源。当时，我在这个领域跟一些国际上的公共卫生专家有接触，他们觉得，上海真厉害，公共卫生的网如此严密。” 北京用七天建立起小汤山传染病医院的奇迹同样令世界震惊，那是中国巨大的动员能力第一次在国际社会崭露头角。相比之下，李玲认为，上海细水长流布局下的抗风险能力更是难能可贵，只是没有得到国内足够的重视。“非典”后，世界卫生组织曾经专门派团队到上海学习经验。 “我们建国以来一直在布局一个基层医疗服务体系，过去是以厂矿事业单位和街道为基础。上海一是经济发展水平比较高，另一个是这些过去的东西它没有折腾，其他很多地方原来也有，一阵风一吹就没有了，但上海保持下来了，所以社会组织基础非常好。” “非典”后，中央意识到公共卫生应急的重要性，各地开始从头建设疾病预防控制中心(CDC)，上海因为早已开始学习国外的CDC经验，又有现成的人员物质基础，过渡得十分平稳。 李玲认为，上海经验最大的亮点就在于“不是应急”：不是临时应急，不是靠领导人出色就能力挽狂澜，它靠扎扎实实的公共卫生制度建设。 这一制度在“非典”过后的十年里，亡羊补牢地在全国重新铺开和建立，“保基本、强基层、建机制”的指导思想，写进了医改的大方案，成为基本原则。如果十年后的今天再来一次“非典”，李玲说，中国抵御类似风险的能力跟以前相比“不是一个数量级的”，完全没有问题。
“非典”十年，医改三年：继续前进 “非典”三年后的2006年，李玲在中共中央政治局关于医疗卫生改革的集体学习中担任主讲人。主持这次集体学习的胡锦涛在讲话中明确，医疗卫生要坚持政府主导，回归医疗卫生的公益性，建立覆盖全民的基本医疗卫生制度，着眼于实现人人享有基本卫生保健服务的目标。 回国前，李玲对于“中国式医改”究竟是什么样，该如何做，心里并不太有谱。国际医疗卫生理论和相关学科都已比较成熟，各国也有很多经验教训可借鉴，存在大量共识性的结论，可是以当时的视角看国内，“是很多从来一篇经典文献都没看过的人在搞医改，按一般的市场竞争来做，把办医院等同于开餐馆”。而由于医疗市场的特殊性，这种“放权让利、市场竞争、调动创收积极性”的常见改革思路，在她看来并不能通用于医改。 “医疗最大的特殊性就在于，它有巨大的信息不对称。它是个强卖的市场，不像一般的市场经济，可以自由选择。因为病人是病了才到医院去，他除了买你的，别无选择。为了要命，你叫他干什么他就干什么，不惜代价，一定要去最好的医院，找最好的医生看病，给我用最好的药。所以你看医院里，越贵的越好卖，便宜的人家才不要呢。” 这种不对称，导致优质医疗资源向大城市和大医院集中。开放市场竞争中能自然形成的公平性，在医疗市场里却需要人工培植。 但也正是从医改开始，李玲认为，自己看到了新的“中国式改革”的雏形。中国的新医疗改革是由政府主导，强调公益性，破除趋利的旧制度，建立新制度，这些都与过去改革的特征完全不同。 “2006年确立新医改方向之后，国务院成立了医改领导小组，相关部长都在里面，然后全球征集意见，制定医改方案。现在这个已经成为哈佛政府管理学院的案例了。为什么？就是因为没有哪个国家在过去设计这种涉及每个人公共利益的方案时，可以开放意见向全球来征集。” 李玲回忆：“当时麦肯锡、世界银行、世界卫生组织等等各方，我们(北大)也是一方，大家平行地制定方案，然后到钓鱼台国宾馆，请来全球最好的医改专家、各个部门的政府官员，开了两天会。我觉得很少会议能像那样，开得很透，每个参与方上去讲自己的医改方案，然后各国专家来点评。完了以后，16个部委来综合这个医改方案，最后在2008年11月，医改方案在发改委的网站上公开，向全民征集了上百万条意见。” 如此巨大的公开参与度，对最终方案的公共性提供了有力的支持。李玲认为，从2009年开始试行的第一阶段医改，已经将整个基层医疗服务体系升级换代，抵御“非典”等公共卫生风险的能力上升，只是其中的一个结果而已。三年医改最大的经验是为新一轮改革探出新路。2010年以来，始于安徽、后推广到全国的基层医药卫生体制综合改革，已经在基层医院彻底解决“以药补医”的问题，找到了实现公益性的路径。 “我这次在达沃斯开会，国外几乎一片对中国医改的赞扬声。很少的国家能在如此短的时间重新构建基层医疗卫生的新制度，这是系统综合改革。而这种顶层设计和地方探索相结合的中国式改革彰显我们制度的优势。非常有意思，咱们国内自己不觉得，只要说医改好，就把你骂死。” 不论毁誉比例多少，只要毁声仍在，就意味着一项改革仍有未竟之功。一个简单的例子是，地方基础卫生设施上去了，但仍缺乏相应的人才，以及与此匹配的人事制度、财政政策。李玲说，怎么让优秀的人才到基层去，确实是一个很麻烦的问题。 “在美国，现在基层有一半的医务工作是靠护士在干。护士是没有处方权的，但是如果你愿意到基层去给老百姓服务，就给你特殊的处方权，相当于把你等级提高。他们通过这个来调动人下基层，因为医生都不愿意下去。中国现在也是，农民工进城打工挣的钱绝对比他在农村收入高，所以现在再让一个上了本科的人到农村去，确实很困难。” 除此之外，医改中还有公立医院改革、医保公平性改革等绕不过去的“石头”在前方等着。在李玲看来，因为“非典”，中国这艘巨轮已经走上了一条更为正确的轨道；而现在它所要考虑的是：如何在这条路线上乘风破浪，继续前行。
对话：医改需要“农村包围城市” 如果再来一场“非典”，会怎么样？ 李玲：如果再来一场传染病，应该说今天的中国跟2003年比，抵御的能力不是一个数量级的，完全没有问题。特别这三年医改，整个基层医疗服务体系无论硬件和软件，和十年前相比根本不是一个概念。十年前，乡镇卫生院都垮了，现在，特别到一些中西部地区，最好的建筑是村卫生所和乡镇卫生院。你就到河南看看，信阳那里不是比较穷的地方吗，村卫生所盖的都是一栋栋小别墅，都是一个设计，统一标识。其实建筑不需要多少钱，关键是执政理念和执政能力。中国只要领导重视，组织起来去做，都不是钱的问题，是干不干的问题。 问：为什么现在更多听到的声音，尤其网上的声音，是对目前的医改并不满意？ 李玲：第一，三年基层医改是在农村，而基层和农村占医疗服务总量的20%都不到；第二，这些人是不上网的，他们不投票，声音是听不到的。但你真到农村去调研看看，农民真的很感激。 但这些人，他们说得也不错，县级以上的公立医院改革还没有开始，目前改革成果主要局限在基层，群众去大医院看大病，看病难、看病贵、过度用药、医患关系紧张的状况并未显著缓解，反而有的地方还加重了。究其原因，就是因为大医院“以药补医”的逐利机制尚未扭转，主要靠卖药运转，医院、部分医生和药品生产流通环节形成牢固的灰色利益链，导致医疗费用高企、医患关系紧张。虽然政府投入增加很快，但是灰色收入增加更快，群众负担减轻有限。这就是我们下一步医改很艰难的部分。我个人认为，我们要赶紧抓住机会，医改的中国道路已经探出来了，赶紧“农村包围城市”，就是把基层经验扩展到城市。 基层医改就是把过去的趋利、以药养医的制度给破了，然后建一个新的制度，城市也必须要这样。改革现在是要建新的制度、新的轨道。 在改革的前30年，我们是帕累托改进的，应该说大部分人得到了好处。但是改到现在要有系统化的改革，一个改革之后，方方面面都要顾及到，有一个制度安排，这样大家就觉得公平。否则你老是碎片化的一块一块地做，每个人都觉得自己没得到公平。而基层医改是综合改革的典范，跟所有改革相关联的部分，我十个手指都把它摁下去了，你无缝可钻。系统改革，制度再造，配上现代信息技术，是新的“中国式”改革。 非典后十年，是中国医改的黄金十年。中国人均人均预期寿命从1980年的68岁到2003年71岁，仅增长3岁，而这十年中国人均人均预期寿命增长了3.5岁，现已达到74.5岁。保持这样的势头，到2020年我们能赶上和超过美国人均预期寿命。以人民健康和幸福为发展目标，是中国梦的具体内容。
