约68%内科重症监护病房的患者伴有高血糖。高血糖可显著增加重症监护病房患者的病死率;血糖值在4.4~11.1 mmol/L时，暴露于较高血糖浓度的持续时间与患者的生存率呈负相关。近年来研究表明，血糖变异性是一个能独立预测危重症患者死亡的重要预后因子，其贡献可能超过了高血糖水平的作用。近期研究结果也显示，血糖变异性与神经科危重症患者的死亡密切相关。随着血糖变异性研究的不断深入，降低血糖变异性已成为提高神经科危重症患者生存率的一个治疗新靶点。

　　血糖变异性是血糖水平在峰值和谷值之间震荡的非稳定状态。代表血糖变异性的参数至今仍无“金标准”。主要包括反映日内血糖波动的参数，如平均血糖波动幅度MAGE、最大血糖波动幅度、低血糖指数、血糖水平的标准差及1d内血糖波动处于某一范围的累积时间；反映日间血糖波动的参数，如空腹血糖变异系数、日间血糖平均绝对差等。正常糖调节个体的血糖维持在相对狭窄的变化范围内。糖尿病患者不仅整体血糖水平升高，餐后血糖持续增高、血糖尖峰延迟，而且日内及日间血糖波动幅度也明显增大，血糖变异性增加。危重症患者因血糖水平受应激反应、进餐、药物等多种因素的影响，血糖变异性常明显增加。

 
　　应激性高血糖过去一直被认为是机体的一种自我保护机制，血糖增高在11.1 mmol/L水平以内被认为是对机体有益处的，不需降糖处理。2001年van den Berghe等对需要进行机械通气的1548例心脏外科重症监护病房患者进行随机对照研究，其胰岛素强化治疗组血糖控制在4.4~6.1mmol/L,常规治疗组血糖控制在10.0~11.1 mmol/L，结果胰岛素强化治疗组较常规治疗组病死率下降42.5%,其他并发症也明显减少。此后，重症监护病房患者高血糖的胰岛素强化治疗在很多医院成为常规。但随后的一些临床病例队列研究的结果并没有显示其生存率改善，几个多中心临床研究也没有证实之前的结论。
 

　　NICE-SUGAR normoglycaemia in intensive care evaluation and survival using glucose algorithm regulation试验共随机纳入6104例重症监护病房危重症患者，其强化血
 

　　糖控制组血糖控制在4.4~6.0 mmol/L,对照组血糖控制在10.0 mmol/L以下，结果强化血糖控制组90d的病死率不仅没有减少反而显著增加27.5%与24.9%，P=0.02，但死亡原因是否与低血糖或其他原因有关尚不清楚。对于强化胰岛素治疗关注的一个问题是，强化胰岛素治疗血糖控制在4.4~ 5.6 mmol/L水平目标的几乎所有试验均增加了低血糖发生率，而低血糖与病死率增加独立相关，这可能掩盖了强化胰岛素治疗带来的益处。这些研究前后矛盾的结果提示，可能还存在其他独立于血糖水平的因素影响了患者的病死率；现在的研究认为，血糖变异性可能是其中的一个最重要的因素。
 

　　已经明确，在重症监护病房接受治疗的患者血糖波动水平与患者病死率之间存在显著关联。KrinSiey采用平均血糖值的标准差来评估血糖变异性,按照血糖变异性由低至高排列重症监护病房接受治疗的患者，血糖变异性水平最低的四分位患者的病死率为12.1%,而次低、次高及最高的四分位患者的病死率分别为19.9%、27.7%及37.8%。在平均血糖值为3.8 ~5.5 mmol/L时，血糖变异性低患者的病死率为6.0%，而血糖变异性高患者的病死率为30. 0% ;在平均血糖值为5.5~6. 6 mmol/L时，血糖变异性低和血糖变异性高患者的病死率分别为9.7%和31.0%。另一些研究也表明，不管患者血糖水平为多少，血糖变异性增加均是患者死亡风险增高的独立预测因素。
 

　　血糖变异性增高与不良预后相关的潜在机制目前还不清楚。一些基础和临床研究已证实血糖变异性增高可造成靶器官损害，而氧化应激损伤是高血糖和高血脂状态下引起胰岛p细胞损伤和血管功能异常的重要机制。体外实验证实波动性高血糖较持续高血糖细胞凋亡明显增加；与持续稳定的高血糖相比，血糖变异性增高导致的氧化应激损伤更严重。对糖尿病控制和合并症试验结果的分析证实，除了平均血糖水平是主要影响因素外，MAGE也是糖尿病视网膜病变的独立影响因素。欧洲糖尿病诊断标准协作研究结果表明，餐后2h血糖水平与冠心病和总病死率之间密切相关。最新的研究还显示,即使对于血糖在正常范围内的个体，如果在进行口服葡萄糖耐量试验时餐后2h血糖水平不能很快恢复到他们正常的空腹血糖水平，其心脑血管病的风险也显著增高。这些临床研究进一步证明了血糖变异性增高对糖尿病血管并发症的促进作用，提示降低餐后血糖水平并获得较为平稳的血糖波动可以在一定程度上预防心脑血管疾病的发生。
 

　　随着动态血糖监测技术的发展，特别是全面反映血糖谱的动态血糖监测系统在临床上的推广应用，糖尿病高血糖的控制已将糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖及血糖变异性如MAGE—起作为治疗的目标。动态血糖监测系统可以动态、连续监测危重症患者24 h血糖，全面了解血糖的变化，帮助鉴别和预防低血糖和高血糖事件。如何降低血糖变异性目前国际上尚缺乏公认的方法或标准。中国血糖监测临床应用指南2011年版将MAGE及血糖水平的标准差分别<3.9 mmol/L、1.4 mmoI/L推荐作为中国人血糖变异性正常参考值标准，并强调应着重分析血糖的波动规律和趋势，尽量查找造成血糖异常波动的可能原因以指导调整血糖控制方案。
 

　　基于以上的原因，在神经科危重症高血糖的强化胰岛素治疗实施中,在严格控制血糖和降低低血糖发生率的同时，降低血糖变异性对减少患者病死率和其他并发症至关重要。

来源：药品资讯网信息中心