——专家呼吁新型医疗应从“疾病治疗”向“疾病管理”迈进
“疾病管理为医疗服务研究提供了新思路。一方面，可提供服务来填补现有医疗体制的空白，从而提高医疗质量；另一方面，强调通过教育和改变人们的生活方式来有效地预防和控制慢性病的发展，虽然在短期内增加了投入，但是却降低了长期的治疗慢性病的费用。疾病管理不以单个病例或其单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量。美国等发达国家的初步经验表明，疾病管理可提高医疗质量和短期内的医疗结果，改善管理人群的健康状况”。这是广东省人民医院林曙光教授在4月12日广州召开的第15届中国南方国际心血管病学术会议上的核心观点。
近些年心血管病学的发展让世人瞩目，心血管病患者的预后得到了明显改善。但遗憾的是，只有当患者到达医院后，才能有所获益。据分析，北京市急性冠心病事件院外死亡占总急性冠心病死亡的72.3%，院外死亡是数是院内死亡人数的2.61倍。这就是说，在医疗保健相对比较好的首都，也有超过70%的患者根本就没有机会享受到现代科技的进步。
我国心血管疾病的流行趋势
针对心血管疾病中发病率最高的高血压，中国疾病预防控制中心于2010年的最新调查数据显示：中国成年人中高血压患病率高达33.5%，估计患病人数达3.3亿，远超过2002年估计的1.6亿患病人数。可以肯定地说，这个现象与中国正处于社会转型期有很大的关系。
值得深思的是，尽管高血压治疗的发展可谓突飞猛进，但全球的高血压患病率持续攀升的现状也是有目共睹的，这就是所谓的“高血压悖论”。客观地说，我国高血压流行态势愈演愈烈，并非是医生的庸碌无为，而是有深刻的社会根源。
社会转型是我国心血管病高发的因素之一
在越演越烈的心血管病流行态势面前，医生并非庸碌无为。以我国高血压患病率升高为例，一方面反映了我国高血压的防治成果卓有成效，因为带病生存的患者增多，患病率必然升高；另一方面，老龄化和社会环境的变化是影响生活方式变化最主要的因素，其中包括中国的城镇化趋势。资料显示，中国农村居民的高血压患病情况和居住地与城市的距离显著相关。与城市相距越远，村民的高血压患病率越低：村庄与城镇每相距10km，村民平均收缩压和舒张压水平分别降低1.2mmHg和0.5mmHg；校正后，村民平均收缩压和舒张压水平分别降低1.8mmHg和1.0mmHg。可能的原因是，离城市较远的村民由于体力劳动较多，饮食习惯相对健康（蔬果摄入量大，盐摄入量较少），精神压力可能也相对较少，因而平均血压较低。随着我国农村的逐渐城镇化，高血压患病率将越来越高。
由于城市化进程的加速，体力劳动、饮食习惯和精神压力等情况还将发生深刻的变化，心血管危险因素的流行加速。城市化导致的另一个深刻变化是体力活动减少的问题。
在包括冠心病、中风、高血压、肿瘤和2型糖尿病的中国5大慢病中，运动不足的贡献是12%～19%，仅此一项就消耗了中国15%以上的慢病医疗和非医疗的财政支出。体力活动不足导致了5%的北京居民死亡。
在饮食方面，CHNS调查显示，我国居民虽然总能量摄入呈明显下降趋势，但脂肪供能比呈明显上升趋势，超过居民膳食指南推荐标准（脂肪供能比30%）的比例明显上升，而碳水化合物供能比在减少，低于膳食指南推荐标准（碳水化合物供能比55-65%）的比例明显上升；膳食胆固醇的摄入量明显增加。
与饮食变化和体力活动减少相对应的是我国超重/肥胖、糖尿病和血脂代谢异常的流行。据研究发现，我国超重和肥胖发生率较2002年增加1倍，糖尿病前期和糖尿病的患病率较1994年增加3倍，血脂代谢异常患病率高达60%，合并3个以上心血管危险因素者近3成。中国健康与营养调查（CHNS）资料显示，我国人群超重、肥胖患病率呈持续上升趋势，2009年上述人群中超重率和肥胖率分别达到30.0%和8.7%，中心性肥胖患病率（男性腰围85cm，女性腰围80cm）达到45.3%。
与城市化相伴随的这些生活方式变化，将进一步提高我国心血管病的发病率。有学者预估：从2010年至2030年间，随着城市人口增长和老龄化，我国心血管病发病率将明显增加，农村地区心血管病患病率增长27.0%～45.6%，而城市增长一倍以上。研究也证明，3年间北京市冠心病住院率逐年上升，郊区冠心病住院率高于城区。城市化的压力不可阻挡，心血管病的发病率将会节节攀升，以“乌云压境”来形容，绝不是危言耸听。仅仅在2007至2009年三年间，2009年北京市居民25岁以上居民急性冠心病事件就比2007年上升了8.1%。与2007年比较，2009年男性和女性居民的年龄标化发病率分别增加了11.1%和2.5%。男性35～44岁人群急性冠心病事件发病率的增幅最大，2009年比2007年增加了30.3%。
社会变革对人的健康影响作为客观因素，在短期内无法逆转，但从“上医治未病”的古训角度，高血压患者已经是“患病者”。既往的预防工作常常围绕着血脂异常、高血压和糖尿病等心血管疾病危险因素展开。但我们都知道，虽然高血压是心血管病的危险因素，但高盐饮食、超重/肥胖、过量饮酒、体力活动减少和长期过度精神紧张等则为高血压的危险因素。若要这么看问题，高血压、血脂异常、和糖尿病仅仅是心血管病下游危险因素。如果我们仅针对高血压等危险因素，而忽视对不良饮食习惯、缺乏运动、吸烟和肥胖的重视，医生再怎样努力，也不可能降低高血压的患病率。
即使是高血压患者，医生在临床上看到的患者，包括老年、糖尿病和有心血管疾病史的高血压患者，即使应用了多种治疗手段，包括强化降压治疗和多重危险因素干预，5年心血管风险也只能降至12～14%，仍属高危人群（5年风险>10%）。这就是所谓的“天花板”效应：如果早期不干预，等到患者发展至高危人群后，再干预的获益非常低。更况且，我国人群高血压控制率不足10%，知晓率不高则是导致高血压治疗率和控制率低的主要原因，2002年我国人群高血压知晓率仅30%左右。
心血管病预防的关键是创建健康的生活环境
美国的教训值得我们借鉴。在过去几十年间，美国由于对高胆固醇血症、高血压等的控制力度加大，美国心血管死亡呈下降趋势。但这一时期的糖尿病发生率却不断增加，其主要原因是肥胖的流行，这一变化很可能在未来使心血管死亡率回升，甚至使心血管疾病发病增加。
减少心脏病的行动可分为群体层面和个体层面。医生干预的是已患心血管病的高危患者和心血管病高危患者。如果我们不进行人群干预，预防整个社会发生危险因素的流行，仅仅干预高危人群，医生只能是越来越忙，越来越累。一级预防远远不够，提高整个人群的心血管健康是终极目标，使整个社会远离危险因素的“流行”才是根本，心血管疾病的预防肯定是“越早越好”。
而且，心血管病的预防的关键是创建健康的生活环境，例如限盐、禁烟和健康饮食和足够的体力活动等。以往认为，动脉粥样硬化性疾病起始于青少年时期，经过数十年才出现临床症状。而去年5月欧洲心脏病学会（ESC）公布的心血管疾病预防新指南指出，心血管疾病的预防应该从孕期就开始，且一直持续到生命终结的全过程，危险因素的“烙印”甚至可以来自胚胎时期。
健康确实绝大部分取决于生活方式，但更取决于社会环境的变化。有些生活方式因素除非在知晓的情况下，并有足够的意志，自己是根本不能维持健康生活方式的。比如，电子商务和互联网技术一方面引发了一场商业革命，同时也是是一场生活方式的变革，我相信据大多数医生都没有意识到，这场革命究竟为人类的健康带来了什么。包括网络在内的现代生活给我们带来的是静坐的生活方式，开车、玩游戏和看电视等活动进一步降低了人群的体力活动水平。
研究报告指出，全世界大约有三分之一（20多亿）的成年人，每天的活动量不足，全球每年约有530万人因体力活动不足死亡。而每年死于吸烟的人数大约也是500万。可以说，体力活动不足等同于吸烟。这确实是不健康的生活方式，但我们能劝说这么庞大的一个人群少开车，每天走万步路吗？又比如低盐饮食，如果在外就餐过多，就不能保证，但现在由于不良的社会的风气，应酬过多，怎能减少食盐量？公共卫生政策和社会环境因素必须要考虑到。很多的生活方式决自身无法掌控的，如政策、新闻媒体、文化传统、社会风气以及科教宣传等，均可其对生活方式产生很大的影响。
心血管疾病的流行根本原因是环境的巨变。以前人类与大自然的恶劣环境作斗争，现在则成为了唯一坐着的生物；加工食品大行其道；高盐摄入；肥胖流行。
从疾病治疗到疾病管理
高血压和冠心病等慢性病具有隐蔽性和长期性，对这些疾病的预防和早期干预还远远没有引起足够重视。治疗疾病是远远不够的，疾病管理必须包含人群的风险识别、循证医学诊疗、病人自我管理、过程与结果的预测和管理等。
疾病管理通过改善医生和患者之间的关系，建立详细的管理计划，以循证医学方法为基础，对于疾病相关服务提出各种针对性的建议、策略来改善病情或预防病情加重，并在临床和经济结果评价的基础上，力争达到不断改善目标人群健康的目的。制定支持医生和病人交流的合作模式。对病人进行医疗知识教育，帮助病人改变生活方式。对医疗过程和结果进行持续评估。疾病管理将填补医疗服务当中的空白和不足，通过加强医患的沟通，提高患者的医疗知识，改变患者的生活方式来预防和控制心血管病的蔓延。
在欧美国家，疾病管理目前已成为一项常规的医疗服务，但在我国仍处在探索阶段，例如：胡大一教授所倡导的“心脏康复结合二级预防的服务模式”，就是针对包括患者疾病自我管理能力培训，生活方式改变指导、循证用药，生活质量评估与改善和恢复力所能及的工作等的一种疾病管理模式。但作为临床医生，每个人应该有疾病管理的理念。确实，医生每天都要面对大量患者，每位患者的诊疗时间往往只有几分钟。一方面要望闻问切写病历开处方，另一方面又要应对患者的各种问题，实难两全。但是，如果患者不能充分了解自身病症，不能获得足够的知识，依顺性等问题也会直接影响治疗效果。我国的医疗服务一方面积极探索疾病管理模式，另一方面，医生不仅要治疗疾病，也要努力管理心血管患者，强调改变不良的生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。
2012年世界心脏联盟主席SidneyC.Smith教授在其领衔撰写的“挽救可预防的心血管死亡”声明中特别强调：“如果不采取行动，在未来25年内，心血管病（CVD）负担所造成的花费将使全世界损失47万亿美元，包括中、低收入国家每年将损失5千亿美元，80%的心血管死亡都在这些国家发生。”值得关注的是，发展中国家CVD患者死亡年龄较低，正值40~60岁青中年群体最为严重，这必将对国家发展、社会和谐造成不利影响，这也是中国的真实写照。
中华医学会心血管病学分会早在2001年就已发布了《中国心血管病预防指南》，其重要观点之一是：最有效的心血管病预防策略是“高危策略”只针对高危的患者和“人群策略”针对全人群同时并举，两者不可偏废。因此，每一位医生都应在心血管的防治方面转化视角，不能仅是治疗疾病，更重要的是要管理疾病。
来源：搜狐 作者：葛冬玲
