我国自从2012年9月起，原卫生部官网陆续发布有关《乳腺癌改良根治术（2012年版）等4个临床路径的通知》和《关于印发胃癌根治手术等6个临床路径的通知》以及详细的临床路径（以下简称路径）细则之后，临床路径这一已经不算新鲜的事物终于在临床上开始实施。

　　临床路径作为国家标准具有行政意义和法律效力，对规范医生癌症诊疗流程特别是基层医院和中小型医院的医生医疗行为有着十分重要的意义，也是基层医生再教育的一种重要补充。其中，最引人关注的是癌症临床路径。相关的癌症临床路径发布至今已有半年时间，全国多家试点医院积极投入到培训学习和执行操作的过程中。

　　据记者了解，如胃癌、乳腺癌等高发的疾病，其临床路径已经在很多医院实施，并且取得了不错的效果。

　　对于癌症临床路径的实施效果，有专家认为，癌症临床路径使得治疗行为更为注重专科的协同。注重结果导向、时效性和预后的可评估性，以循证医学和指南为指导，促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

　　旨在悬崖勒马

　　在一些大医院，肿瘤治疗的临床路径已经改变了肿瘤治疗的面貌。

　　以北京肿瘤医院为例，通过院方医务处负责临床路径的专家介绍，医院已经有11种肿瘤进入了临床路径。常见肿瘤基本上都纳入临床路径，而纳入了临床路径的患者，已经占到了81%。

　　作为多年从事该领域治疗的专家，北京肿瘤医院副院长、消化内科教授沈琳对临床路径深有感触，他表示：“我国在上世纪70～80年代，曾有过部分诊疗国家标准的出台，但是后继执行不力出现断档。随着医学的突飞猛进，国家越来越意识到指导跟不上发展是一个极其被动以及严重降低诊疗效率，浪费社会资源的大事；基层医生和中小型医院又因为培训资源和再教育资源的匮乏，出现了很多违背诊疗原则的行为，再不引起重视将积重难返。”

　　沈琳指出：“基层医生的不规范行为主要体现在对诊疗原则的违背上，以胃癌为例，很多医院和医生没有进行最基本的胃癌诊断分期，盲目开刀，影响患者的正确判断，一方面造成患者不必要的创伤和额外经济负担，另一方面也为医患纠纷埋下了隐患。”

　　据记者了解，现今出台的胃癌临床路径，医生首先应该对胃癌患者进行科学的分期判断，确定合理的治疗路径：如第一诊断为胃癌，而无法切除的局部晚期胃癌患者建议做放疗，住院日为≤45～60天；第一诊断为胃癌，肿瘤分期为T4，无周围脏器浸润，无远处转移，应进行联合脏器切除，住院日为18～20天；而化疗则适用于第一诊断为胃癌，胃癌根治术后患者，住院时间为5～9天；诊断依据来自指南或者规范的疾病定义，临床表现，影像学检查数据等，住院时间也有科学的规范，否则，则可认为是诊疗不规范的行为。

　　总体而言，癌症临床路径能合理控制医疗花费，对患者有绝对的利益，对长期医疗过度的单位具有效制约作用。

　　提升患者知情权和选择权

　　路径的另外一个进步之处在于，在知情权和选择权上给予患者更大的透明度。北京307医院乳腺癌专家、主任医师江泽飞教授就积极肯定了乳腺癌临床路径将HER2检测列为乳腺癌预后的常规检测，他指出：“作为重要的乳腺癌预后判断因子，HER2阳性（过度表达或扩增）预示着这类人群比较容易发生病灶远处转移。”

　　据江泽飞提供的数据显示，10年前，乳腺癌HER2的检出率只有35%，现在到了80%的标准；沈琳教授表示，胃癌的HER2检测率还比较低，只有10%～15%之间，而强阳性病人——就是从治疗里获益的人群大概只有16%～17%的水平。

　　沈琳认为：“判断一个检测项目的价值主要看其诊断价值和治疗价值，一组费用为80～120元的HER2检测价值，远远大于免疫组化（抗原抗体反应）的意义，对患者的预后和存活周期有紧密的影响，胃癌HER2强阳性患者的疾病风险和死亡的风险可以下降30%以上，是明显获益的，也是医学诊疗对患者知情权和选择权的尊重。HER2检测如果呈阳性，还有一只靶向药物药赫赛汀可作选择。在告知病人后，他可以按照自己的经济条件选择接受治疗或者不接受。但是如果连知情权都没有，对于患者等于是丧失了一次活的机会。”

　　行政强制推行

　　在路径的推进方面，无论是沈琳，还是江泽飞，总体上都认为是积极有效的。

　　路径作为国家行政命令，在卫生部的推进下，结合各级医院的医务部门有效组织学习培训，对我国大中小医院的医院都是一种很好的规范作用。

　　在沈琳看来：“既然是国家标准，那么在推广和执行上，所有医院的标准都必须是一致的。在我国，医院层级方面的差别显著，医生素质和专业能力方面还有很大的参差，特别是医生分类不明确这点，导致内科医生、外科医生和消化道医生都可以进行化疗等肿瘤治疗，所以普及学习是不可或缺的。”

　　如何落实路径，不仅仅是学习就可以，江泽飞表示：“在执行监管发面，建议卫生部门和医政部门，将医院对路径执行情况纳入卫生部门的等级评审和质量控制，成为行业标准。江泽飞认为，除了媒体监管，公众、和行业监督外，行业自律也是重要的一点。建议大医院专家利用学术交流和培训等机会，积极向基层医生进行宣讲；大医院的专家也要规范自身的行为，规定不能做的事就坚决不做了，可以做的事争取做好，医疗安全就有保障了。”

来源：医药经济报　　作者：裘炯华