环看全球，以社区药学中心为主体的社区药学服务正在经历快速向前的发展阶段，本报特别选取在第72届世界药学大会卫星会上，由第二军医大学药学院药事管理学教研室主任舒丽芯负责汇报的社区药学先进经验，与读者一同分享社区药学领域的海外实践与研究成果。
根据国际药学联合会（FIP）发布的《2012全球药学人力资源报告》，欧美亚非四大洲的社区药师已占据药师队伍的主导，在此形势下，世界药学大会今年针对社区药学内容专设了3个分会场，就提高患者用药依从性、优良药房工作规范（GPP）的未来、社区网络的作用进行深入探讨。借助各国的生动案例，我们除了能感受到扑面而来的社区药学信息化浪潮外，还能从伴随社区药学专业服务的商业模式、支付方式转变中得到新启发。
澳大利亚：反思用药依从性
“优质使用药物”（qualityuse of medicine，QUM），是澳大利亚国家药物政策（ANMP）明确提出的一个社区药学服务理念，其内涵包括：帮助患者评估家庭药箱；对长期用药方案进行用药剂量管理；维护患者药历；配合全科医师或医疗保障系统及时更新患者的疾病状态。值得一提的是，药物索引（medindex）与药物核查（medcheck）工具的推广，二者均由官方开发，性能良好，特点是能结合手机的安卓或塞班平台，在用药方面与手机用户进行互动。
尽管澳大利亚已经把社区药房服务的核心要素写进ANMP当中，但他们仍在不断反思用药者依从性这一命题。过去对用药依从性的考察是直接从患者角度着手，病情可受教育程度、年龄、居住状况、医疗保险状况等多种因素的影响；另一方面，关于患者的研究比较充分，针对患者环节的干预措施也取得了一部分效果。而现在，澳洲的学者认为用药依从性十分复杂，仍有多个环节缺乏深入研究，如卫生系统和医务人员的因素。正因为依从性背后的因素复杂多样，他们提出“追求100%依从性是不可能”的新观念，即病情本身极易发生改变，必须及时作出调整，完全依从最初的治疗方案并不合理。
荷兰：信息技术力量强大
荷兰的社区药房可通过面对面咨询、书面回复、药物监测、指导用药者自我检测以及技术支持，来提高患者的用药依从性。其中，技术支持备受重视，荷兰积极开发专门用于与药学服务相关的手机平台或计算机软件。
上述手段之所以能推广，是基于荷兰社区药房的独特性：全科医师与社区药房建立数据网络，双方可交互药历信息、处方和部分检验数据；药房通常很大，服务载量为8000～1万名居民，居民可以经常变换取药药房，但90%~95%的患者习惯到固定的某家药房配药。同时，荷兰法律规定慢性病处方可连续调配最多3个月量，且授权药房拆零调配。
如果某位居民第一次续开处方，那么在他到药房续开的前10天，药房系统会自动启动工作，这时全科医生将收到电子处方申请，医生签名确认后，电子记录会传回药房系统，药房在续开前5天，负责调配好新处方药品及向居民发送电子邮件或短信提醒。
在荷兰，社区药房的计算机系统每天会自动运行2项筛查，一是上次处方药品即将用光的患者，系统会生成电子处方提交全科医生审核；二是已授权的处方，药房收到反馈后会调配药品，提醒患者前来配药。
借助这套系统，药房能够掌握患者家中存药情况，对其用药进行合理评估，并在取药咨询中做到有的放矢。
英国：推行新药品服务
在推出新药品服务（New Medicine Service）以前，英国曾对新开处方的用药依从性进行过调查，发现7%的患者完全没有服药，30%持续服药的患者未依从服药方案，而45%的不依从性是无意中发生的。考虑到英国国民健康服务（NHS）系统所承担的福利及经济负担，英国每增加一个新保险项目都持非常谨慎的态度，特别是慢性病患者如果使用新增药品的效率过低，将造成医保基金的浪费。
为帮助患者尽可能地从新开药品中获益，英国在2011、2012财政年度对这项服务各投入5500万英镑，药房每开展一次服务，保险将向其支付20～28英镑。具体实施方案包括招募患者、采取干预和进行随访三方面。目前，这项服务的对象只针对患有哮喘或COPD、2型糖尿病、抗凝治疗及高血压患者，在其用药后第14天左右，药房会开始采取面对面或电话交流、评估不依从性、鉴别用药问题、判断用药需求等干预措施，并在第28天左右进行随访，建议调整或维持原用药方案，再把结论反馈给全科医师。
如今，这项服务已纳入500例病例，如果研究结论表明这项服务有价值，NHS将继续推行。
瑞士：探讨单剂量调配服务
瑞士巴塞尔大学一项针对社区药学中心的研究，系统性回顾了单剂量调配服务对用药依从性的影响。该研究发现，与传统包装相比，药品的提醒包装确实对患者用药依从性有一定的改善作用，但是这个改善是有前提的。在用药量很少的情况下，患者依从性本身就很高，所以研究先行得出一个结论：尽量简化用药方案，而不能全指望药品包装。
就单剂量调配的形式而言，可重复使用的药盒在社区反响不一，依从性因人而异，相较之下，多种药物的吸塑包装及塑封包装效果较好，整体上能够降低患者因依从性差而增加的住院费用。
最终，这份系统性综述发现，大部分研究认为提醒分装装置对依从性的影响有限，原因是拆包后重新调配会面临保存期缩短、半片用量、药品说明书缺失、人工分装误差等问题，而且并非所有的药品都可以再包装。
德国：“1+1”服务模式
ABDA/KBV模式，是指由1名医生和1名药师共同提供的专业服务项目。根据德国法律，一名患者在社区药学中心接受服务时，可选择由1名医生和1名药师组成的服务团队，并由GKV医疗保险负责支付这项服务。在此过程中，医生与药师共同填写所需的治疗药物，用药方案通过安全性审核以后，初步确定用药方案（应至少包含5种药物）。
长达12个月的持续服务中，医生和药师会分别与患者进行交流，同时医生和药师之间可以就用药方案交换信息，以决定是否有必要对方案作出调整。这种诊疗概念并非由德国首创，但德国最成功之处是将ABDA/KBV模式写入德国法律（SGBV64a），该模式自2012年1月1日起开始生效。
为帮助患者尽可能地从新开药品中获益，英国在2011、2012财政年度对新药品服务各投入5500万英镑，药房每开展一次服务，保险将向其支付20～28英镑。
来源：医药经济报 作者：黄静芝
